در این پرسشنامه سوالات زیر از بیمار پرسیده می شود:

نام بیمار، نام پزشک، وزن بیمار، سن او، ساعت و تاریخ نمونه گیری، نام داروهای مورد آزمایشPB)، Prim، Carb،  Etho، PHT، (Valp، راه مصرف دارو (IV، IM ، PO)، مدت مصرف، دفعات مصرف روزانه، میزان مصرف در 24 ساعت، زمان آخرین بار مصرف، وضعیت مزاجی بیمار (طبیعی، اسهالی، یبوست)، منظور از انجام آزمایش (تنظیم دز دارویی، تغییر نوع دارو، وجود عوارض مسمومیت)، سایر

داروهایی که بیمار مصرف می کند، آیا امکان بی نظمی در مصرف دارو وجود دارد، آیا بیمار تحت کنترل می باشد، چه مدت وی تحت کنترل است، سابقه بیماری کبدی، کلیوی و قلبی دارد، در صورت امکان نوع دارو و کارخانه سازنده مشخص شود.